En forma voluntaria consiento que el/la Doctor/a Ana Isabel Ortiz Maeso como médico tratante.

Medicamento para mesoterapia capilar (en denominación genérica):

- Dutasterida, Minoxidil, Biotina, 11 alfa hidroprogesterona propilenglicol, alcohol y suero salino.
- Minoxidil, Biotina, 11 alfa hidroprogesterona propilenglicol, alcohol y suero salino.
- Tratamientos orales (como inhibidores de la 5 alfa reductasa (fármacos o naturales), vitaminas y otros) y tratamientos tópicos.

Entiendo que este medicamento se prescribe de acuerdo a las evidencias científicas que existen sobre su utilización en enfermedades, patologías o síntomas padecidos. Así mismo entiendo que a pesar de los beneficios que pueda tratar para mí, este medicamento, pudiera generar mayores riesgos para mis (sus) condiciones de salud, por las reacciones que el cuerpo humano puede tener en relación al uso referido.

He recibido adecuada explicación sobre la administración de los fármacos prescritos, aclarando todas las dudas al respecto.

De manera anticipada a mi decisión voluntaria de aceptación y suministro del medicamento referido, se me ha informado de manera clara y completa las reacciones adversas, complicaciones y efectos colaterales que pueden presentarse como riesgo previsto científicamente derivado del consumo del medicamento, relacionados con la dosis, vía de absorción, prestación, tiempo del tratamiento, recomendaciones generales y específicas sobre el uso del medicamento (almacenamiento, relación con alimentos o condiciones laborales, etc).

Se me ha explicado ampliamente que en los actos médicos no existe la garantía de los resultados, por no ser la medicina una ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y pericia para obtener el mejor resultado en la salud del paciente.

Entiendo que a pesar de que toda intervención farmacológica busca ayudar a las personas, al igual que todos los medicamentos, el medicamento puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran, los efectos adversos normalmente han sido temporales con el tratamiento continuado o han desaparecido una vez interrumpido el tratamiento. A los seis meses de dejar el tratamiento la paciente ya se puede quedar embarazada sin peligro.

Como médico tratante me ha explicado amplia y claramente los riesgos adicionales por el tipo de medicamento y los efectos sinérgicos o por interacción con otros medicamentos que me (se) encuentro (a) recibiendo.

Manifiesto que estoy satisfecho (a) con la información recibida del médico tratante, quien me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfacción.

Yo he entendido sobre las condiciones y objetivos de los fármacos formulados por mi médico tratante, así como los riesgos y cuidados que debe tener de acuerdo con su prescripción y mi estado de salud. Comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsión que conlleva la toma del medicamento ordenado.

Paciente acepta el uso de la medicación fuera de indicación, por la vía oral, intradérmica y tópico, admitiendo el uso compasivo.

CONSENTIMIENTO SOBRE RECOGIDA DE IMÁGENES

Confirmad con la ley de recogida de imágenes, que tome fotografías que acrediten mi estado anterior y posterior. He sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos y/o publicitarios por la clínica, siempre con acciones orientadas a preservar la dignidad del paciente e identificación personal.

INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO SOBRE RECOGIDA DE PROTECCIÓN DE DATOS Y DE SALUD

En cumplimiento del Reglamento UE 2016/679 del 27 de Abril de 2016, General de Protección de Datos Personales y la L.O. 3/2018 de 5 de Diciembre de Protección de Datos Personales y Garantías de los Derechos Digitales, en nombre de Policlínicas AC, con CIF: B-13566120.

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